Калькуляторы

школа здоровья¤зачатие¤беременность¤детская¤домашний очаг¤форум

С. И. Михалевич. "Преодоление бесплодия"

Глава 1. История этапов эволюции методов лечения бесплодия в браке.

Фертильность является одной из важнейших проблем гинекологии. Бесплодием страдают мужчины и женщины во всем мире. Оценка распространенности данного состояния в настоящее время неточна. Считается, что от 8 до 15% супружеских пар в течение репродуктивного периода сталкиваются с данной проблемой (ВОЗ, 1995). При расчете на общую популяцию это значит, что в мире насчитывается более 100 млн. супружеских пар, для которых проблема бесплодия является причиной личных страданий и влечет за собой распад семьи [61].

Веками накапливались знания, которые впоследствии сыграли исключительную роль в решении проблемы бесплодия. Открытие Рентгеном рентгеновских лучей (1895) положило начало объективной прижизненной диагностике анатомических изменений и эре лучевой терапии, а открытие Флемингом (1929) явления антибиотизма - эре непрерывного лечения хронических воспалительных процессов придатков матки. В 1950 г. американский гинеколог и ученый I. С. Rubin в своей статье "30-летний прогресс в лечении бесплодия", опубликованной в первом номере "Fertility & Sterility", определил четыре основных направления, в которых, по его мнению, наиболее продвинулась наука о бесплодии: 1) диагностика состояния маточных труб; 2) изучение сперматогенеза; 3) эндокринология половых гормонов; 4) определение момента овуляции [56].

Создание в 40-50-х годах профессиональных обществ и журналов, систематизировавших научные достижения во всех областях медицины и биологии под углом репродукции человека, положили начало целенаправленному и чрезвычайно эффективному поиску решения проблемы бесплодия. Вышеуказанный Rubin является автором многих диагностических и лечебных методов, которые не потеряли свою актуальность и сегодня. Именно он разработал и внедрил в практику методы диагностики проходимости маточных труб, отличные от принятых в то время лапаротомических, - гистеросальпингографию и пневмотубацию. Rubin предложил различные методы косвенного определения Овуляции - биопсию эндометрия и тесты функциональной диагностики: измерение базальной температуры, мазки на "гормональное зеркало" и др. Он впервые высказал мысль о существовании синдрома неовулировавшего фолликула и иммунологической несовместимости партнеров, предсказал возможность и необходимость использования гонадотропинов для индукции овуляции. Им разработана методика лечения ановуляции путем рентгеновского облучения гипофиза и яичников. Rubin финансировал ряд крупных научных исследований, в том числе изучение сперматогенеза и разработку посткоитального теста [49, 56].

В 50-е годы началось широкое использование искусственной инсеминации спермой мужа и/или донора в целях лечения бесплодия. Первый случай успешной искусственной инсеминации был описан Hunter в 1790 г., который получил беременность после однократного введения при помощи шприца эякулята мужчины, страдавшего гипоспадией, во влагалище его жены. В 50-е годы Shields впервые сформулировал показания к искусственной инсеминации: а) спермой мужа - невозможность попадания спермы в репродуктивный тракт женщины при естественном коитусе (гипоспадия, импотенция); умеренная олигоспермия; вагинальный или цервикальный фактор; б) спермой донора - тяжелая степень олигоастеноспермии; генетические заболевания у мужа; резус-положительный фактор у мужа при резус-сенсибилизации жены. Им же сформулированы требования по подбору доноров, основными из которых являются психическое и физическое здоровье, отрицательная реакция Вассермана (4].

Нативную сперму вводили интрацервикально трехкратно в течение цикла: за два дня до падения температуры, в день падения температуры и еще через два дня. При проведении Shields инсеминации спермой донора беременность наступила у 47 из 50 женщин, а инсеминации спермой мужа - у 4 из 18. Изучением эффективности, безопасности и техники проведения инсеминации серьезно занимались Hanson and Rock, а также Mastroianni, которые концентрировали сперму при олигоспермии путем центрифугирования и использовали три варианта ее введения - интравагинально, интрацервикально и интраутерально. Они пришли к выводу, что за исключением внутривлагалищного пути введения спермы, искусственная инсеминация нативной спермой мужа часто вызывает сильную болевую, шоковую и воспалительную реакцию (эндометрит), недостаточно эффективна (частота наступления беременности около 11%) и не может быть рекомендована для лечения бесплодия, связанного с олигоспермией.

К 1954 г. (Blinge, Keettel and Sherman) были разработаны криопротекторы для замораживания спермы и получены первые беременности после инсеминации размороженной спермой. Авторы считали, что замораживание спермы даст возможность ее накопления и последующей концентрации у пациентов с олигоастеноспермией. Кроме того, они считали, что процент выживших после замораживания и последующего размораживания сперматозоидов может рассматриваться как новый критерий при оценке качества спермы. В настоящее время, помимо создания банка донорской спермы, ее замораживание используют для профилактики заболеваний, передаваемых половым путем.

В 1952 г. впервые были опубликованы работы, посвященные определению антиспермальных антител, а в 1954 и 1956 гг. установлена их связь с бесплодием. В 50-е годы также впервые с хорошим результатом был применен тестостерон, вернее, использован эффект его отмены для лечения идиопатической олигоспермии. Тогда же был детально разработан метод диагностики овуляторных расстройств по результатам биопсии эндометрия и показана высокая эффективность их лечения методом широкой клиновидной резекции яичников (66% наступления беременности). Был показан хороший клинический эффект применения кортикостероидов (Jones, 1953) у части пациенток с ановуляцией, гирсутизмом, акне. Эмпирическая терапия кортикостероидами была предложена в качестве альтернативы хирургическому и лучевому лечению больных с умеренно выраженной врожденной гиперплазией надпочечников и синдромом поликистозных яичников. Однако лучевая терапия, особенно комбинированное облучение гипофиза и яичников у женщин с ановуляцией, все. еще была весьма популярна и у некоторых гинекологов давала весьма впечатляющие результаты - 46 беременностей у 88 пациенток, подвергшихся радиотерапии (Flillenlove, 1956).

Первые попытки стимуляции овуляции гонадотропинами были предприняты в 1930 г. Обнаружена способность сыворотки жеребых кобыл стимулировать овуляцию у гипофизэктомированных женщин. Невысокую эффективность лечения ановуляции связывали с отсутствием стандартизации препаратов, какого бы то ни было мониторинга за образованием антител в ответ на введение чужеродного белка. В 1952 г. Jungck and Brown разработали метод получения гонадотропинов из мочи женщин, находящихся в менопаузе, что позволило избежать проблем, связанных с видовой несовместимостью и создало необходимые предпосылки как для лечения эндокринного бесплодия, так и для последующих подходов к разработке методов экстракорпорального оплодотворения.

В 50-е годы наблюдался большой интерес к разработке различных видов реконструктивно-пластических операций и расширение показаний к их применению. И хотя в целом была показана их низкая эффективность в отношении восстановления фертильности, данные некоторых авторов все же вселяли оптимизм (Siegler and Hellman): частота рождения живых детей составляла 23% после сальпинголизиса, 15% после сальпингостомии, 4,2% после имплантации маточных труб в матку. Частота наступления внематочной беременности при этом составляла 1- 2%. Были представлены данные о 10-24% частоте наступления беременности после применения полиэтиленовых протезов и протекторов во время реконструктивно-пластических операций. В то же время были разработаны принципы консервативной хирургии при трубной беременности. Из 45 зарегистрированных случаев такого лечения у женщин с единственной трубой было отмечено 33% наступления беременности, частота повторной эктопической беременности составила 4,4%. В последующем была показана очень низкая эффективность этих операций и рекомендации о ее выполнении оставлены скорее из психотерапевтических принципов, чтобы не лишать женщину последней надежды.

В конце 50-х годов было предложено медикаментозное лечение эндометриоза при помощи комбинированных эстроген-гестагенных препаратов (Kistner), а также предложены стандарты для гистологической оценки эндометрия в лютеиновую фазу, которые используются и поныне.

Первой публикацией, посвященной оплодотворению и делению яйцеклетки in vitro, было сообщение Rock and Menkin. В 1951 г. Chang первым сообщил о результатах оплодотворения in vitro яйцеклеток кролика. Он изучил яйцеклетки на разных стадиях созревания, оплодотворения и дробления, морфологию и рецептивность эндометрия, предполагал, что использование гонадотропинов для стимуляции суперовуляции в программе IVF может быть целесообразным.

К концу 50-х - началу 60-х годов проблема измерения гормонов в биологических жидкостях сделала резкий поворот от биологических методов к высокоточным, специфичным, чувствительным, простым и удобным иммунологическим методам микроанализа, доступным любой лаборатории. Эволюция методов гормонального анализа от радиоиммунологических к иммуноферментным и иммунофлюоресцентным создала необходимые условия для точной диагностики эндокринных нарушений, контроля их лечения и мониторинга при проведении лечения бесплодия с помощью новых репродуктивных технологий.

В 60-е годы экспериментальная работа, проводимая в области IVF, заключалась в отработке условий культивирования гамет и эмбрионов вне организма женщины. К 1968 г. были разработаны культуральные среды и состав газовой среды инкубатора, определены температура и оптимальная продолжительность культивирования гамет вне организма, при котором частота оплодотворения in vitro составила 67%.

Продолжались работы по поиску эффективных индукторов овуляции. Greenblut был одним из первых, кто опубликовал результаты ранних цинических испытаний кломифена цитрата, доказав высокую эффективность препарата в отношении восстановления менструальной функции у ановуляторных женщин (73%) и частоты наступления беременности (68%).

Исследования по индукции овуляции с помощью гонадотропинов продолжались в течение 60-х годов. Многие исследователи начали использовать человеческие гипофизарные гонадотропины для решения проблемы образования антител и аллергических реакций. Однако невозможно было получить большое количество таких препаратов из-за трудности забора человеческого гипофиза. Получение человеческого менопаузального гонадотропина (ЧМГ) из постменопаузальной мочи привело к их широкому использованию для индукции овуляции. В нескольких статьях, опубликованных в журнале "Fertility & Sterility" в течение второй половины 60-х годов, авторы показали высокую эффективность использования ЧМГ в комбинации с человеческим хорионическим гонадотропином (ЧХГ) для индукции овуляции при лечении бесплодия. Тогда же впервые был описан синдром гиперстимуляции яичников и высказано предположение о необходимости гормонального мониторинга применения гонадотропинов по уровню эстрадиола крови [54]. Продолжалось развитие реконструктивной хирургии фаллопиевых труб. В 1969 г. была показана положительная роль внутрибрюшного введения кортикостероидов для предотвращения послеоперационных спаек.

В течение 70-х годов развитие микрохирургической техники стало основой для лечения и мужского, и женского бесплодия. По сравнению со стандартной, микрохирургическая техника давала более высокую частоту восстановления проходимости маточных труб, особенно у больных, подвергшихся ранее хирургической стерилизации. Gomel достиг 87% частоты восстановления проходимости труб и 64% частоты наступления беременности у этой категории больных, и 90% восстановления проходимости труб, и 29% наступления беременности у больных после микрохирургической сальпингостомии у 50 больных с гидросальпинксами [50, 51].

Внедрение новых фиброоптических систем, разработка инструментария и техники выполнения СОз-пневмоперитонеума (Siegler, Garrett), прогресс в области анестезиологических средств - привели к резкому расширению показаний сначала к диагностической гинекологической лапароскопии, а затем и к оперативной, особенно при выполнении малых операций, - стерилизации труб, биопсии яичников, аспирации кист и т. д., хотя сама лапароскопия была известна еще в начале века (Kelling). В 1979 г. Mettler предложила использовать лапароскопический доступ для выполнения сальпинголизиса и других операций, направленных на восстановление проходимости маточных труб. Расцвет лапароскопии пришелся на десятилетие, когда параллельно стремительно развивалась техника IVF, результаты которой в лечении бесплодия оказались настолько впечатляющими, что практически сняли с повестки дня вопрос о реконструктивной хирургии труб с целью лечения бесплодия. Однако и сегодня диагностическая ценность лапароскопии не вызывает сомнений, а спектр гинекологических операций, выполняемых при ее помощи, все более расширяется - удаление маточных труб при лечении внематочной беременности, резекция и коагуляция яичников при лечении синдрома поликистозных яичников, хирургическое лечение эндометриоза, удаление матки - вот неполный перечень операций, выполняемых сегодня минимально травматичным лапароскопическим доступом [11, 23].

Разработанный в 1959 г. (Yalow and Berson) радиоиммунологический анализ революционным образом преобразил репродуктивную эндокринологию. Он позволил раскрыть физиологические механизмы, лежащие в основе нормального репродуктивного цикла, точно определить момент овуляции, установить причину большинства патологических состояний, лежащих в основе ее нарушений и, как следствие, бесплодия, проводить гибкий контроль эффективности гормонального лечения. Доступность коммерческих РИА-наборов, простота выполнения анализа сделали его необходимым и практически рутинным диагностическим методом для лечебных учреждений, занимающихся лечением бесплодных супружеских пар. Именно возможность количественной оценки гормональных нарушений, лежащих в основе многих гинекологических заболеваний (гиперпролактинемия, гиперандрогения и др.), стимулировала появление и/или более активное применение в клинической практике таких фармацевтических средств, как парлодел, даназол, кортикостероиды, гонадотропины, агонисты рилизинг-гормонов и т. д. Благодаря этому, были тщательно разработаны виды и схемы индукции овуляции, способы ее мониторинга и диагностики возможных осложнений.

К середине 70-х годов сложились все необходимые предпосылки для практической реализации идеи лечения бесплодия методом экстракорпорального оплодотворения: понимание эндокринных механизмов репродуктивного цикла, процессов созревания ооцитов и имплантации эмбрионов, возможность воздействия на них с помощью небольшого, но очень эффективного спектра фармацевтических препаратов, доступность контроля за их применением, лапароскопический доступ к получению ооцитов, разработка методов оценки спермы и ее подготовки для искусственной инсеминации [52], наконец, разработка техники, оборудования и условий культивирования гамет и эмбрионов in vitro. Рождение первого ребенка, зачатого in vitro, 25 июля 1978 г. (Steptoe, Edwards) открыло новую эпоху в лечении бесплодия - эпоху вспомогательных репродуктивных технологий. Скорость эволюции этих технологий, их красота и эффективность по сегодняшний день изумляют даже тех, кто непосредственно с ними работает. От естественных циклов - к стимулированным, от лапароскопического забора ооцитов - к их получению под ультразвуковым контролем сначала трансабдоминальным, но очень скоро и трансвагинальным доступом, от гормонального мониторинга - к ультразвуковому плюс гормональный, от классического экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) - к методам имплантации гамет в трубу (ГИФТ), имплантации зиготы в трубу (ЗИФТ), ЭКО с использованием замороженных гамет и эмбрионов, а также донорских ооцитов и эмбрионов у женщин с нефункционирующими яичниками или без таковых. Эффективность лечения бесплодия при помощи современных репродуктивных технологий достигла в лучших центрах мира 30-40% в расчете на одну попытку, что намного превосходит "эффективность" естественного зачатия, особенно после попыток восстановления естественной фертильности человека [14, 38].

Таковы в общем плане этапы эволюции методов лечения бесплодия в браке.

[ содержание ]

[ следующая глава ]

Информация, представленная на сайте, не является пособием по самолечению!
Изложенные методики можно использовать ТОЛЬКО под наблюдением грамотного специалиста!

Ошибка в тексте? Пожалуйста, выделите ее и нажмите "Ctrl + Enter".
В комментариях сохранена орфография авторов сообщений.

реклама

о проекте¤рекламодателю¤ссылки¤контакты