Калькуляторы

школа здоровья¤зачатие¤беременность¤детская¤домашний очаг¤форум

С. И. Михалевич. "Преодоление бесплодия"

Глава 11. Эндокринное бесплодие при гиперпролактинемии.

Гиперпролактинемия занимает основное место в структуре эндокринного бесплодия у женщин, составляя 40%. В 68% случаев причинами повышенной секреции пролактина являются различные органические поражения гипоталамо-гипофизарной области, в частности микро- и макроаденома, кистозные опухоли, "пустое" турецкое седло. Лишь у 32% пациенток гиперпролактинемия носит функциональный характер и приблизительно в 2% случаев сочетается с гипотиреозом [6, 30].

Дифференциальный диагноз различных видов гиперпролактинемии основан на данных базального уровня секреции пролактина, функциональных фармакологических тестов с метоклопрамидом и парлоделом, рентгенологических методов обследования турецкого седла (краниограмма, компьютерная томография). Клиническими проявлениями органической гиперпролактинемии являются нарушение менструального цикла по типу аменореи (74%), галакторея (80%) и хроническая ановуляция на фоне гипоэстрогении (94%). Функциональная гиперпролактинемия проявляется олигоменореей (61% пациенток) и регулярным ритмом менструаций (38%). Ановуляция и недостаточность лютеиновой фазы встречаются с одинаковой частотой [45].

Выбор метода лечения при гиперпролактинемии зависит от формы заболевания (функциональная или органическая). В клинической практике в настоящее время имеются три пути лечения пациенток с органической гиперпролактинемией: хирургический с интракраниальным или трансфеноидальным доступом к гипофизу, лучевая терапия и консервативные методы с применением дофамин- и серотонинергических препаратов. Опыт применения хирургических и лучевых методов лечения органической гиперпролактинемии показал, что нередко их использование приводит к гипопитуитаризму без восстановления у части больных менструальной и репродуктивной функций. Широкое внедрение в клиническую практику агонистов дофамина в последнее время практически решило проблему терапии гиперпролактиновых состояний и явилось своеобразной альтернативой хирургическому лечению. Бромэргокриптин (парлодел, бромэргон), норпролак являются наиболее распространенными препаратами с дофаминергическим действием. В основе действия препаратов лежит их способность стимулировать рецепторы дофамина и снижать уровень пролактина. Кроме того, показана способность бромкриптина оказывать непосредственное влияние на опухолевые клетки гипофиза.

Лечение гинекологических больных с гиперпролактиновыми состояниями должно быть дифференцированным, в зависимости от выявленных клинических нарушений.

I группа - больные с бесплодием и функциональной гиперпролактинемией - характеризуется повышением уровня пролактина не более 2500 мМЕ/л, отсутствием рентгенологической патологии со стороны турецкого седла и положительными пробами с парлоделом и метоклопрамидом. Наиболее частым нарушением менструального цикла является олигоменорея. Регулярный ритм менструаций, дисфункциональные маточные кровотечения и аменорея встречаются в 25% случаев. Практически у каждой третьей больной имеется галакторея. СПКЯ подтверждается повышенным уровнем тестостерона и увеличением более чем в 2 раза индекса ЛГ/ФСГ при характерных клинических и эндоскопических признаках заболевания.

Начальная доза парлодела подбирается индивидуально в зависимости от характера нарушения менструального цикла, исходного уровня пролактина и переносимости препарата. Лечение следует начинать с 1/4-1/2 таблетки (в таблетке 2,5 мг). Доза постепенно увеличивается на 1/2 таблетки каждые 2-3 дня. Парлодел назначается с 1-го дня менструального цикла при наличии менструации и с любого дня - при аменорее. В 1-м цикле лечения парлодел принимают в течение 28-30 дней в дозе 2,5-5 мг в сутки во время еды в одно и тоже время (лучше вечером). Прием препарата не прекращается в период менструальноподобной реакции, возникающей на фоне лечения. Контроль за эффективностью лечения осуществляется с помощью определения уровня пролактина на 6-8-й день цикла и показателей тестов функциональной диагностики (базальная температура, цервикальное число). Больная должна быть обследована дважды в каждом цикле лечения: на 5-8-й день от начала лечения для определения уровня пролактина и эстрогенной насыщенности и на 23-25-й день цикла для оценки наступления овуляции. Если в цикле лечения базальная температура более 18 дней 37 градусов и выше, прием парлодела следует прекратить и подтвердить наличие беременности с помощью определения ХГ в моче. До уточнения диагноза продолжать лечение парлоделом не следует.

В случае отсутствия эффекта после 1-го курса лечения (неполноценная лютеиновая фаза, монофазная базальная температура, что свидетельствует о повышенном уровне пролактина) суточную дозу парлодела следует увеличить на 2,5 мг и продолжить лечение в течение 28-30 дней. При дальнейшем отсутствии эффекта от проводимой терапии доза парлодела в каждом последующем курсе увеличивается на 2,5 мг. Однако максимальная доза не должна превышать 10 мг в сутки при длительности лечения 6-8 месяцев [48]. Максимальное количество беременностей у 45-65% больных, как правило, наступает в первые 3 месяца лечения. После появления первого овуляторного менструального цикла, лечение парлоделом следует проводить в той же дозе еще 6 месяцев подряд. Частота наступления беременности при рекомендуемой схеме лечения составляет 60-85%. В случае отсутствия беременности у больных с восстановленной менструальной функцией на фоне парлодела рекомендуется лечение кломифенцитратом в течение 6 месяцев в дозе 50- 100-150 мг в сутки.

У пациенток с гиперпролактинемией и СПКЯ при отсутствии эффекта от проведенной терапии рекомендуется лапароскопическое исследование с последующей широкой биопсией или клиновидной резекцией яичников в зависимости от размера гонад, или термокаутеризация яичников путем лапароскопии. Через 1 месяц после оперативной лапароскопии следует определить содержание пролактина в плазме крови и при наличии двухкратного высокого уровня гормона следует начать терапию парлоделом по вышеуказанной схеме.

Если наступила беременность, то женщины, леченные парлоделом, подлежат постоянному динамическому наблюдению у акушера-гинеколога. Наряду с традиционным общеклиническим и гинекологическим обследованием рекомендуется 1 раз в месяц исследование глазного дна и полей зрения, определение ПРЛ. В случае появления постоянных головных болей, не проходящих после приема анальгезирующих средств, или изменения полей зрения по типу битемпоральной гемианопсии, показана консультация нейрохирурга и назначение парлодела по 2,5-5 мг в сутки. Вопрос о дальнейшей тактике ведения беременных решается совместно акушером-гинекологом и нейрохирургом в зависимости от срока беременности и степени выявленных нарушений.

Вопрос о терапии дексаметазоном на фоне беременности решается в зависимости от наличия клинических признаков угрозы прерывания беременности и уровня 17-КС в моче, превышающего норму, предусмотренную для беременных. При повышенном уровне гормона дексаметазон назначается в дозе 1/4-1/2 таблетки (0,125-0,25 мг) под контролем 17-КС в моче и до 29- 32 недель беременности.

II группа - больные с бесплодием и микропролактиномами гипофиза - в подавляющем большинстве случаев характеризуется повышением уровня пролактина от 3000 до 8000 мМЕ/л, отрицательными пробами с метоклопрамидом и парлоделом при отсутствии рентгенологической патологии турецкого седла на краниограммах. Наиболее частым нарушением менструального цикла является аменорея (76%). Галакторея отмечается у 75- 80% пациенток.

Лечение в этой группе больных проводится по вышеописанной схеме. Однако максимальная доза парлодела может быть увеличена до 12,5-15 мг в сутки. Терапия должна продолжаться не менее 12 месяцев при условии предохранения от беременности, особенно в случае восстановления овуляторных менструальных циклов. По истечении этого времени беременность может быть разрешена. Частота восстановления репродуктивной функции у данной группы больных составляет 55-60%.

III группа - больные с макроаденомами гипофиза - характеризуется повышением уровня пролактина до 8000-10000 мМЕ/л и более, отрицательными пробами с метоклопрамидом и парлоделом, наличием изменений со стороны краниограммы с/без зрительных нарушений (битемпоральная гемианопсия). У всех этих больных наблюдается синдром аменореи-галактореи.

В зависимости от размера и локализации опухоли, возраста больной и наличия соматических заболеваний проводится оперативное лечение (трансфеноидальное удаление опухоли) или консервативное (дистанционное облучение рентгеном, телегамматерапия, использование "крионового пучка"). Выбор метода лечения определяется нейрохирургом и радиологом. Терапия парлоделом возможна, как подготовительный этап к операции или после вышеуказанного лечения в случае недостаточно полного удаления ткани опухоли в гипофизе при индивидуальном подборе дозы препарата. Вопрос о возможности беременности решается в каждом случае индивидуально и консультативно гинекологами, эндокринологами и нейрохирургами.

IV группа - больные с гиперпролактинемией и предменструальным синдромом (ПМС): проводится лечение парлоделом (2,5-5 мг), который назначается за 2 дня до появления патологических симптомов и продолжается в менструальные дни цикла в течение 3-4 циклов. Перерыв в лечении 2-3 менструальных цикла. Продолжительность лечения зависит от стойкости исчезновения патологических симптомов.

V группа - больные с гиперпролактинемией и климактерическим синдромом (КС): лечение больных проводится парлоделом по 1/2-1/4 таблетки или 1,25-0,6 мг в сутки в течение 2-3 недель с 7-10-дневными перерывами. Частота курсов лечения подбирается индивидуально (в зависимости от клинических симптомов и длительности периода ремиссии).

Противопоказания: соматические заболевания, являющиеся противопоказанием для наступления беременности, хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, плюригландулярная недостаточность.

Побочные реакции: тошнота, редко рвота, метеоризм, головная боль, понижение артериального давления, головокружение - возникают в первые дни и месяцы лечения парлоделом и прекращаются при индивидуальном подборе его дозы или ее уменьшении.

Все больные с гиперпролактинемией подлежат диспансерному наблюдению, на каждую больную необходимо завести карту по форме 30. С диспансерного учета снимаются женщины, у которых после лечения, беременности и родов в течение 1-1,5 лет ритм менструации регулярный и отсутствуют патологические изменения со стороны краниограммы.

Функциональная гиперпролактинемия часто встречается у пациенток с поликистозными яичниками. Поэтому терапия агонистами дофамина до нормализации уровня гормона является первым этапом лечения данного контингента больных. Парлодел назначают в дозе, как правило, не превышающей 5 мг/сут непрерывно в течение 6 месяцев. Нормализующее влияние препарата проявляется снижением уровня пролактина, восстановлением нормального базального уровня Л Г, снижением уровня андрогенов. При нормализации содержания пролактина и нарушении процесса овуляции возможно на фоне парлодела дополнительное назначение кломифена в течение 3-4 месяцев, а при отсутствии восстановления репродуктивной функции производят лапароскопическую клиновидную резекцию яичников: сохранение повышенного уровня пролактина после этой операции указывает на необходимость назначения парлодела непосредственно после нее до нормализации уровня гормона с последующей стимуляцией овуляции кломифеном или гонадотропинами.

Наиболее сложной для окончательной постановки диагноза и выбора метода терапии является группа больных с функциональной гиперпролактинемией при регулярном ритме менструаций, которые нуждаются в обязательном проведении эндоскопического обследования до начала лечения парлоделом в связи с высокой частотой патологических изменений органов малого таза. Гиперпролактинемия у этой группы больных является лишь сопутствующим фактором, обусловливающим нарушение репродуктивной функции, и у подавляющего большинства женщин носит транзиторный характер. Ведущими причинами бесплодия в этой группе, как правило, являются наружный генитальный эндометриоз (56%), хронические воспалительные заболевания органов малого таза (27%), доброкачественные опухоли матки и яичников (17%).

Поэтапную терапию бесплодия при функциональной гиперпролактинемии и регулярном ритме менструаций начинают с лечения заболеваний органов малого таза, выявленных в результате комплексного клинико-лабораторного и эндоскопического обследования. Терапия включает в себя микрохирургическую коррекцию выявленных изменений во время лапароскопии с последующим гормональным лечением при эндометриозе и миоме матки. Прием препаратов начинают с 1-го дня цикла и продолжают в течение 6 месяцев в непрерывном режиме. Дановал назначают по 400 мг в сутки ежедневно, гестринон - по 2,5 мг в сутки 2 раза в неделю, декапептил-депо или золадекс - 1 инъекцию (3,75 мг) 1 раз в 28 дней. При наличии воспалительного генеза заболевания назначают физиотерапевтическое и противовоспалительное лечение. Заключительный этап терапии начинают с повторного определения уровня пролактина, который у большинства больных соответствует норме. Дальнейшую терапию парлоделом проводят только при сохранении устойчивого повышения уровня пролактина.

[ содержание ]

[ следующая глава ]

Информация, представленная на сайте, не является пособием по самолечению!
Изложенные методики можно использовать ТОЛЬКО под наблюдением грамотного специалиста!

Ошибка в тексте? Пожалуйста, выделите ее и нажмите "Ctrl + Enter".
В комментариях сохранена орфография авторов сообщений.

реклама

о проекте¤рекламодателю¤ссылки¤контакты